Aanvraagformulier voor een psychologisch onderzoek

A. DATUM VAN UW AANVRAAG*

Plaats de cursor in het vak en kies de datum van vandaag. U komt in het volgende invulveld met de cursor of door gebruik van de Tab-toets te maken .

B. GEGEVENS VAN DE SCHOOL*

Plaats de cursor op uw schoolnaam en selecteer uw school door te klikken. De schoolnaam wordt nu blauw. Ga dan naar het volgende veld met de cursor of door gebruik van de Tab-toets te maken. De schoolnaam wordt nu grijs.

C. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER*

Dhr. of Mw. Voornaam of Voorletter Achternaam

Functie van de aanvrager*

leerkracht, intern begeleider, directeur etc.

Telefoonnummer van de aanvrager*

vaste lijn of mobiel nummer

E-mailadres van de aanvrager*

E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen

D. GEGEVENS VAN DE OUDER/VERZORGER*

Dhr. of Mw. Voornaam of Voorletter Achternaam

Telefoonnummer van ouder/verzorger*

vaste lijn of mobiel nummer

E-mailadres van ouder/verzorger*

E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen

E. GEGEVENS VAN DE LEERKRACHT*

Dhr. of Mw. Voornaam of Voorletter Achternaam

Telefoonnummer van de leerkracht*

vaste lijn of mobiel nummer

E-mailadres van de leerkracht*

E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen

F. GEGEVENS VAN DE LEERLING

Voornaam Achternaam

Wat is de geboortedatum van de leerling?*

In welke groep zit de leerling?*

huidige groep

Wat is het groepsverloop van deze leerling?*

bijvoorbeeld 3-3-4-5-6-6

Wat is de reden van de aanmelding?*

Op welke vragen wilt u antwoord krijgen?*

Wat wilt u met de aanmelding bereiken en wat verwacht u van ons?*

Heeft er al eerder een onderzoek plaatsgevonden?*

Geef hier een korte omschrijving van de leerling*

Denk hierbij aan persoonlijkheid, didactische ontwikkeling, werkhouding, sociaal-emotionele ontwikkeling, lichamelijke ontwikkeling, spraak-taalontwikkeling, bevorderende factoren en belemmerende factoren.

Welke hulp is er eerder geboden?*

Vermeld zowel interne als externe hulp.

Wat werkte goed en hoe kwam dat?*

Wat werkte niet goed en hoe kwam dat?*

Waar maakt u zich het meest zorg over op het gebied van schoolse vaardigheden?*

Zijn er verdere bijzonderheden te vermelden?*

Denk hierbij aan bijzonderheden in de thuissituatie of in het schoolverloop.

2. Toetsuitdraai LOVS*

Graag toevoegen als pdf. Het is een verplicht veld.

Sleep bestanden hierheen of

4. Toestemmingsverklaring ouder/verzorger*

Hier kunt u het formulier dat door de ouder/verzorger is ingevuld en ondertekend, uploaden als pdf

Sleep bestanden hierheen of

Aanvraagformulier psychologisch onderzoek

Expertisecentrum Innoord